Anamnesis Psicológica

Sección 1 de 9

Mis Datos Personales

Información básica de identificación.

Datos de Contacto

Esta información nos permitirá contactarte para coordinar tu primera sesión.

1. Mi nombre completo *

2. Mi correo electrónico *

3. Mi número de celular *

Información Personal

4. Mi fecha de nacimiento

5. Mi edad

6. Mi género

7. Mi nacionalidad

8. Mi estado civil

9. Mi nivel educativo

10. Mi ocupación actual

11. Mi contacto de emergencia

12. Mi dirección de residencia

13. Actualmente vivo con...

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Sección 2 de 9

Mi Motivo de Consulta

¿Qué me trae a consulta en este momento?

14. El motivo principal por el que busco atención psicológica es... *

15. Presento esta dificultad desde hace...

Menos de 1 mes 1 a 3 meses 3 a 6 meses 6 meses a 1 año Más de 1 año Varios años

16. Lo que espero obtener de este proceso psicológico es...

17. Llegué a esta consulta a través de...

Decisión propia Médico / especialista Familiar o amigo Institución educativa Empresa / trabajo Internet / redes

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Sección 3 de 9

Historia de Mi Problema Actual

Descripción detallada de mis síntomas y su evolución.

18. Describo mis síntomas o dificultades actuales como...

19. Estos síntomas se presentan con una frecuencia...

Constante Varias veces al día Diaria Varias veces a la semana Ocasional

20. La intensidad de mi malestar es (1 = mínimo, 10 = máximo)

Mínimo

Máximo

21. Identifico como factores que desencadenan o empeoran mi problema...

22. Lo que me alivia o mejora la situación es...

23. Las áreas de mi vida que este problema está afectando son...

Trabajo / Estudio Relación de pareja Familia Social / Amigos Salud física Sueño Alimentación Sexualidad Economía

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Mis Antecedentes Psicológicos y Psiquiátricos

Mi historia previa de atención en salud mental.

24. En cuanto a atención psicológica o psiquiátrica previa...

Es la primera vez que consulto He tenido atención psicológica He tenido atención psiquiátrica He tenido ambas

25. Si tuve atención previa, fue aproximadamente en... y por el motivo de...

26. En cuanto a hospitalizaciones por salud mental...

No he sido hospitalizado/a Fui hospitalizado/a una vez He sido hospitalizado/a varias veces

27. Los diagnósticos psicológicos o psiquiátricos que tengo o he tenido son...

28. La medicación psiquiátrica que tomo o he tomado es...

29. En cuanto a pensamientos o conductas de autolesión o suicidio...

No he tenido Los tuve en el pasado, no actualmente Los tengo actualmente Prefiero hablarlo en sesión

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Mi Historia Médica

Condiciones de salud física relevantes para mi proceso psicológico.

30. Las enfermedades crónicas o condiciones médicas que padezco son...

31. Los medicamentos (no psiquiátricos) que tomo actualmente son...

32. En cuanto a alergias conocidas...

No tengo Sí, a medicamentos Sí, alimentaria Sí, ambiental

33. Los accidentes, cirugías o enfermedades graves que he tenido son...

34. En cuanto a traumatismo craneoencefálico o pérdida de conciencia...

No he tenido Sí he tenido No estoy seguro/a

35. En caso de ser mujer, actualmente me encuentro...

No aplica No estoy embarazada ni lactando Embarazada En período de lactancia

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Sección 6 de 9

Mi Historia Familiar

Mi núcleo familiar y antecedentes relevantes.

36. Describo mi ambiente familiar durante la infancia como...

Muy estable y amoroso Estable con algunas dificultades Con conflictos frecuentes Inestable o disfuncional Con violencia o abuso

37. Durante mi infancia y adolescencia viví con...

38. Los antecedentes de salud mental que existen en mi familia son...

Depresión Ansiedad Bipolaridad Esquizofrenia Adicciones Suicidio No lo sé Ninguno conocido

39. En relación a situaciones de violencia intrafamiliar...

No he vivido La viví como testigo La viví como víctima Prefiero hablarlo en sesión

40. Mi relación actual con mi familia de origen es...

Muy cercana Cercana Distante Conflictiva Sin contacto

41. En cuanto a hijos...

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Mi Historia Personal y Social

Mi contexto de vida, relaciones y desarrollo personal.

42. Los eventos significativos o traumáticos que he vivido son...

Pérdida de un ser querido Abuso físico Abuso sexual Abuso emocional Accidente grave Separación o divorcio Desempleo prolongado Migración Ninguno en particular

43. Describo mi vida social actualmente como...

44. Mi situación laboral o académica actual es...

Estable y satisfactoria Estable pero insatisfactoria Inestable Estoy desempleado/a Soy estudiante Me dedico al hogar Estoy jubilado/a

45. Describo mis relaciones de pareja como...

Muy satisfactorias Con dificultades No tengo pareja actualmente He tenido pocas relaciones Prefiero no decir

46. Algo más de mi historia personal que considero importante compartir es...

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Mis Hábitos y Estilo de Vida

Mis rutinas y conductas que influyen en mi bienestar.

Sueño

47. Describo mi sueño actualmente como...

Muy bueno Regular Malo Muy malo

48. Las dificultades con el sueño que experimento son...

Insomnio (dificultad para dormir) Duermo demasiado Pesadillas frecuentes Sueño no reparador No tengo dificultades

Alimentación y Ejercicio

49. Describo mis hábitos alimentarios como...

Muy saludables Regulares Irregulares Con dificultades

50. En cuanto a actividad física...

Me ejercito regularmente Me ejercito ocasionalmente Raramente me ejercito No me ejercito

Desarrollo Espiritual y Personal

51. Las prácticas de desarrollo espiritual y/o personal que mantengo hoy en día son...

Meditación Respiraciones conscientes Prácticas somáticas (yoga nidra, etc.) Rezos / oración Yoga Mindfulness Journaling / escritura reflexiva Contacto con la naturaleza No tengo prácticas actualmente

52. Si tengo otras prácticas, las describo aquí...

53. Creo en alguien o alguna fuerza superior...

Sí, en Dios Sí, en el Universo Sí, en el Creador Sí, en una fuerza o energía superior No tengo creencias espirituales Estoy explorando mis creencias Prefiero no decir

54. Si deseo, puedo describir mi creencia o espiritualidad con más detalle...

Consumo de Sustancias

55. En cuanto al tabaco...

No fumo Fui fumador/a, ya no Fumo ocasionalmente Fumo diariamente

56. En cuanto al alcohol...

No consumo Consumo ocasionalmente (social) Consumo regularmente Consumo con frecuencia

57. En cuanto a otras sustancias psicoactivas...

No consumo Consumo ocasionalmente Consumo regularmente Prefiero hablarlo en sesión

58. En caso de consumir otras sustancias psicoactivas, ese consumo ha sido...

No aplica Guiado (con acompañamiento profesional o ceremonial) No guiado (por cuenta propia) Ambos

59. Si deseo, puedo describir el contexto de ese consumo...

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Mis Recursos y Redes de Apoyo

Mis fortalezas y herramientas para el proceso terapéutico.

60. Las personas con quienes cuento como apoyo emocional son...

Mi pareja Padres / familiares Amigos cercanos Compañeros de trabajo Comunidad religiosa Grupos de apoyo No cuento con apoyo actualmente

61. Las actividades o intereses que me generan bienestar son...

62. Cuando enfrento situaciones difíciles, usualmente...

Hablo con alguien Me aíslo Hago ejercicio Busco distracciones Lloro Medito / rezo Me mantengo ocupado/a No sé cómo afrontarlas

63. Valoro mi motivación para el proceso terapéutico como...

Baja

Alta

64. Algo más que quiero que mi psicóloga sepa antes de iniciar es...

Confidencialidad y consentimiento: La información que he proporcionado en este formulario es estrictamente confidencial y será utilizada únicamente con fines clínicos para facilitar mi proceso terapéutico. Al enviar este formulario, consiento el uso de esta información por parte de mi profesional de salud mental.

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